Fisiopatología de la disfunción gonadal en la Amenorrea Hipotalámica funcional (AHF) y su relación con la activación del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal Pathophysiology of gonadal dysfunction in functional Hypothalamic Amenorrhea (FHA) and its relation to activation of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis

La amenorrea hipotalámica funcional (AHF) constituye un proceso secundario de una respuesta de adaptación en mujeres que consumen dietas inadecuadas y presentan modificaciones en la composición corporal de su organismo. Ello origina reacciones hormonales en el hipotálamo destinadas a preservar la homeostasis metabólica. En este proceso de adaptación intervienen un "circuito central" constituido por una red de hormonas hipotalámicas que se interrelacionan con un "circuito periférico" integrado por la leptina y adiponectina, entre otras adipokinas, y la ghrelina, sintetizada en el tracto gastrointestinal superior. La reducción de la masa grasa en estas mujeres desnutridas y el consiguiente descenso de la leptina provoca en el hipotálamo, la síntesis del Neuropéptido Y (NPY). Este péptido, por acción directa o indirecta, mediada por el estímulo del CRH y además por la activación del sistema opioide y dopaminérgico, bloquea los receptores de las neuronas del Núcleo Arcuato sintetizadoras del GnRH, para inhibir y/o desorganizar la actividad pulsátil gonadotrófica. El aumento de la ghrelina también bloquea esta actividad mediante un mecanismo complejo: estimulación de la síntesis del NPY para que éste, a su vez, inhiba las interneuronas productoras del GABA, alterando entonces la acción supresora que normalmente este neurotransmisor ejerce sobre el CRH. Por otro lado, el aumento de los niveles de serotonina activa el sistema límbico-hipotálamo-hipófiso-adrenal y probablemente en una forma indirecta, mediada por la desensibilización de los de los receptores glucocorticoideos de las neuronas CRH inmunoreactivas, induciendo así, su secreción. Las concentraciones de CRH en el líquido céfalo-raquídeo, así como las concentraciones medias de las 24 h del cortisol plasmático son altas, y su vida media prolongada. Existe, asimismo, un descenso de la CBG asociado a un cortisol libre urinario elevado; los niveles basales de cortisol sérico no son suprimidos por la administración de dexametasona y además la respuesta del ACTH postestímulo con CRH está atenuada. Estas observaciones sugieren una alteración de los mecanismos de "feedback" negativo del cortisol sobre la secreción del CRH-ACTH. Los mecanismos de esta resistencia al cortisol no están completamente dilucidados. Experiencias en animales sugieren que el estrés prolongado modifica la densidad y la relación de los receptores gluco/mineralocorticoideos y la actividad posreceptor. Por extrapolación se podría inferir que esta resistencia al cortisol en estas pacientes amenorreicas constituye un mecanismo tendiente a pe