护理用药过程中中断事件现状调查 Status quo of interruption events in nursing drug use

摘要： 目的：调查护士给药过程中护理中断事件的现况，为制定中断事件的预防策略提供依据。方法：将护士给药过程按照临床实践的时间分为医嘱处理、药物配置、给药执行3个环节，观察2018年9月至2019年2月心内科护士3个环节中断事件发生频率、来源、类型及结局，平均中断时间以及因中断导致的用药错误，分析中断的原因。结果：共观察270?h，发生3?424次护理中断事件，平均12.68次/h；3个环节事件类型、结局分布均有统计学差异（P<0.001）；平均中断时间(28.01±10.99)s，共中断护士的给药工作26.65?h，占总观察时间的9.87%，3个环节平均中断时间无统计学差异（P=0.209）；观察期间在中断事件发生时共出现39次用药错误隐患事件，发生率为11.39‰；中断事件来源按照发生次数从高到低分别是：患者家属、环境、医生、患者、护士同事、护士自身、其他，其中低优先级事件共有2?340件，占68.34%。结论：护士用药过程护理中断事件发生频率高、来源多、原因复杂、消极性结局常见、低优先级事件占比高，能够反映患者需求；中断也有时间成本，且会直接导致用药错误，为患者提供预见性服务，避免或减少护理用药过程中不必要的中断，对满足患者需求、减少时间浪费、保障给药安全有积极的意义